ВЕРТЕБРОПЛАСТИКА

Вертебропластиката е хирургична процедура, която се извършва с цел укрепване на увреденото тяло на гръбнака чрез въвеждане на специална пластмаса в нея – костен цимент. В повечето случаи тази операция се извършва с компресионни фрактури на прешлените , които не се усложняват от компресия на нервните структури. Този вид фрактура най-често се среща при остеопороза, хемангиома, травматично увреждане на гърба, метастази в прешлените и други тумори на гръбначния стълб.

Костният цимент се въвежда в гръбначното тяло чрез специална игла, а манипулирането се контролира чрез рентгенови лъчи. Напоследък хирургичните техники, основаващи се на използването на костен цимент (ПММА – полиметилметакрилат), все повече се използват при различни видове патологии, засягащи гръбначния стълб.

Първоначално през 1984 г. беше предложена техниката за перкутанна вертебропластика за лечение на агресивни вертебрални хемангиоми. Понастоящем този метод е минимално инвазивен метод за хирургично лечение на първични и метастатични тумори със съществуващата заплаха от патологична фрактура. В допълнение, този метод е широко използван за остеопороза и вертебрални компресионни фрактури, които са свързани с тази патология.

 

Същността на метода се състои в това, че хирургът вкарва метална игла в тялото на увредения прешлен, през който (при КТ и флуороскопски контрол) се инжектира специална смес. Сместа се състои от костен цимент на основата на ПММА, контрастен материал и антибиотик. Въвеждането на посочената игла в гръбначното тяло в патологията на лумбалното и гръдно ниво е транспедикуларно, докато при патологиите на цервикалното ниво се използва преден страничен достъп.

Скоростта на втвърдяване на ПММА и продължителността на нейното съществуване в пастообразно състояние е най-важната характеристика на костния цимент – това е така, защото през този период (6-11 минути) хирургът трябва да инжектира веществото и да запълни фрактурата / патологичната кухина. Втвърдяването на костния цимент се загрява до температура 70 ^° С, като се осигурява подкрепата на тялото на увредения прешлен и се упражнява цитотоксичен ефект върху клетките на патологичната неоплазма. Докато втвърдява, инжектираният цимент укрепва гръбначното тяло, което позволява не само ефективно лечение на ефектите на гръбначните компресионни фрактури, причинени от остеопороза, но също така се използва за лечение на болка, причинена от туморни метастази в гръбначния или вертебралния хемангиоми.

Най-често вертебралните хемангиоми с признаци на агресивност изискват вертебропластика. Критерий за оценка на агресивността на тази патология е интензивната болка в гърба, утежнена от физическото натоварване, комбинирана с лезия на гръдния кош на по-голямата част на тялото на гръбначния стълб и клетъчна структура, открита чрез ЯМР или КТ.

Основната индикация за операцията традиционно са болки в гърба, локализирани на нивото на лезията. Също така, провеждането на перкутанна вертебропластика често е необходимо за патологични фрактури на гръбначния мозък или заплаха за тяхното възникване, които възникват при липса на компресия на нервните корени на гръбначния мозък поради метастази или остеопороза и поддържане на телесната височина на засегнатия прешлен при повече от 1/3. Наред с намаляването на болката и възстановяването на поддържащите функции, въвеждането на костен цимент във вторичната метастатична лезия на гръбначния стълб има цитотоксичен ефект.

Противопоказания

Противопоказания, които съществуват за вертебропластика, се разделят на две категории: относителна и абсолютна.

За абсолютни противопоказания са:

• Активен остеомиелит на прешлените (възпалителен процес, засягащ костната тъкан на тялото на гръбначния стълб);
• Асимптоматична фрактура на тялото на гръбначния стълб;
• Некоригирана коагулопатия (патологично нарушение на кръвосъсирването);
• Алергична реакция към контрастни вещества или циментиращ агент.

Относителните противопоказания са:

• Текуща системна инфекция;
• Значително стесняване на централния канал, което е следствие от епидурален тумор или ретропулсия на костен фрагмент;
• Радикулопатия или миелопатия, произхождащи от областта на компресионна фрактура.

ЕФИКАСТНОСТ

Процедурата се характеризира с висока степен на ефективност. Авторите, които проведоха статистическо проучване, твърдят, че при 38 пациенти, страдащи от агресивни хемангиоми, в резултат на извършване на перкутанна вертебропластика, са получени почти 90% от болката. Същата изследователска група публикува резултатите от перкутанното лечение на 100 пациенти, страдащи от метастатични гръбначни лезии – болката регресира в 80% от случаите. Освен ниската инвазивност и възможността за използване на локална анестезия по време на операцията, този интервенционен метод осигурява активиране на пациентите само два часа след хирургичната интервенция – болничният престой може да бъде намален до един ден. Намаляване на тежестта на болката, съчетано с запазване на двигателната активност значително подобрява качеството на живот на пациентите, подложени на операция. По този начин техниката все по-често се използва при лечението на компресионни фрактури на гръбначния стълб.

Хирургическата интервенция

Вертебропластиката се извършва под местна анестезия и лека седация (пациентът получава успокоителни, но остава в съзнание). За да се предотвратят възможни усложнения, на пациента се прилагат антибиотици. Пациентът се поставя върху корема. След като се извърши локална анестезия на проекционната област на засегнатия прешлен, в тялото му се вкарва метален проводник чрез малък разрез – тази манипулация се извършва под рентгенологичен контрол. С помощта на този проводник се поставя игла в оперативното поле, с което хирургът взема малка част от костната тъкан на тялото на гръбначния стълб.

След вземане на костната проба се извършва самата вертебропластика. В рамките на тази техника, през поставения проводник се вкарва тръба, чрез която кухината на счупване се напълва с циментиращ агент. В някои случаи е препоръчително да се извърши въвеждането на определеното вещество от двете страни на тялото на гръбначния стълб. След завършване на въвеждането на цимента, тръбата се отстранява, хирургичната рана се зашива, последвано от превръзка.

След вертебропластика пациентът трябва стриктно да спазва почивка за легло в продължение на 1-2 часа. Професорът по това време започва аналгетиците, необходими за предотвратяване на болката, която се появява след прекратяване на локалната анестезия.

Ако компресионната фрактура на гръбначния стълб се дължи на остеопороза, елиминирането на това патологично състояние е предпоставка за успешното лечение, тъй като в негово отсъствие 20% от пациентите развиват рекурентна фрактура на гръбначния стълб.

ПРЕДИМСТВА НА ОПЕРАЦИЯТА

Предимствата на перкутанна вертебропластика включват следните точки:

• Висока ефективност . Целенасочено и внимателно контролирано въвеждане на костен цимент директно на мястото на фрактурата или на тялото на засегнатия прешлен позволява ефективно да се укрепи прешлените и да се възстанови целостта на увредената кост;
• Ниска инвазивност . Тя позволява да се гарантира минимална инвазивност на процедурата, тъй като хирургичните манипулации не изискват мащабни хирургически разрези;
• Използване на локална анестезия . Това прави процедурата достъпна за пациенти от всякаква възраст и с каквото и да е здравословно състояние, тъй като местната анестезия не дава толкова тежко натоварване на тялото, тъй като се извършва с обща анестезия;
• Малък брой усложнения . Този момент е следствие от използването на съвременни инструменти и техники, което прави възможно да се избегне увреждане на структурите, съседни на прешлените чрез вмъкната игла. Минималната дължина на разреза (няколко милиметра) значително намалява риска от инфекция, размера на загубата на кръв, както и степента на увреждане на мускулите и другите меки тъкани;
• Ранно активиране на пациентите . Съвременните методи на вертебропластика позволяват на пациентите да се движат активно само за няколко часа след операцията. Отнема само няколко минути, за да се втвърди лекарството, което означава, че няма нужда от по-дълго ограничаване на мобилността;
• Намаляване на престоя в болницата . След операцията пациентът трябва да остане в болницата само един ден – сутрин той идва в болницата на празен стомах, претърпява операция и след няколко часа може да се прибере у дома и да се върне към нормалния си живот.

УСЛОЖНЕНИЯ

Изследователите отбелязват, че най-често срещаните усложнения при вертебропластиката са свързани с онкологични лезии на прешлени (10%) и вертебрална хемангиома (2-5%), а по-рядко има корелация с остеопорозни увреждания (1-3%).

Установени са значителни усложнения при не повече от 1% от пациентите, страдащи от остеопоротични вертебрални фрактури; незначителни усложнения при тази група пациенти се наблюдават при по-малко от 2% от случаите. При пациенти, страдащи от неоплазми, локализирани в гръбначния стълб, се наблюдават значителни усложнения при по-малко от 5%, незначителни в 10%.

Основното усложнение, което възниква по време на вертебропластиката, е освобождаването на костен цимент в гръбначния канал. Ако малко количество ПММА попадне в гръбначния канал, няма видими признаци на усложнение, не се изисква лечение. Ако обемът на костния цимент, попаднал в гръбначния канал, е достатъчно голям, това усложнение може да доведе до компресия на нервните структури, което ще доведе до болка или слабост в крайниците. В този случай е необходимо да се извършва повторна хирургична интервенция, чиято цел е да се отстрани излишния цимент от гръбначния канал.

Инфекциозната инфекция на раната по време на такива процедури е сравнително рядка, тъй като хирургичните манипулации се извършват чрез малка пункция, а по време на полимеризацията костният цимент се загрява до температура 65-70 ^o C.