ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ

Η λοίμωξη μπορεί να προκληθεί από βακτήρια ή μύκητες και μπορεί επίσης να εμφανιστεί μετά από χειρουργική επέμβαση. Οι περισσότερες μετεγχειρητικές λοιμώξεις εμφανίζονται από τρεις ημέρες έως τρεις μήνες μετά την επέμβαση. Οι λοιμώξεις της σπονδυλικής στήλης μπορούν να ταξινομηθούν ανάλογα με την ανατομική τους θέση:

• Λοιμώξεις των σπονδύλων (οστεομυελίτιδα),
• Λοιμώξεις του μεσοσπονδυλίου διαστήματος (δισκίτιδα),
• Λοιμώξεις του σπονδυλικού σωλήνα (επισκληρίδιο απόστημα),
• Λοιμώξεις των παρακείμενων μαλακών μορίων.

Η σπονδυλική οστεομυελίτιδα είναι η πιο κοινή μορφή σπονδυλικής λοίμωξης. Μπορεί να αναπτυχθεί από άμεσο ανοιχτό τραυματισμό της σπονδυλικής στήλης, από λοιμώξεις των γύρω περιοχών και από βακτήρια που εξαπλώνονται στους σπονδύλους.

Οι λοιμώξεις του μεσοσπονδυλίου δίσκου αφορούν το χώρο μεταξύ γειτονικών σπονδύλων. Οι λοιμώξεις του μεσοσπονδυλίου διαστήματος μπορούν να χωριστούν σε τρεις υποκατηγορίες: αιματογενείς ενηλίκων (αυτόματες), παιδικές (δισκίτιδα) και μετεγχειρητικές.

Οι λοιμώξεις του σπονδυλικού σωλήνα περιλαμβάνουν λοιμώξεις που αναπτύσσονται γύρω από τη σκληρά μήνιγγα (τον ιστό που περιβάλλει τον νωτιαίο μυελό και τη νευρική ρίζα). Το υποσκληρίδιο απόστημα είναι πολύ πιο σπάνιο και επηρεάζει τον δυνητικό χώρο μεταξύ της σκληράς και της αραχνοειδούς μήνιγγας (λεπτή μεμβράνη του νωτιαίου μυελού, μεταξύ σκληράς και χοριοειδούς μήνιγγας). Οι λοιμώξεις στο παρέγχυμα του νωτιαίου μυελού ονομάζονται ενδομυελικά αποστήματα.

Λοιμώξεις των παρακείμενων μαλακών μορίων. Οι λοιμώξεις των μαλακών μορίων συνήθως επηρεάζουν νεότερους ασθενείς και δεν παρατηρούνται συχνά σε ηλικιωμένους.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΕΞΑΠΛΩΣΗ

• Η σπονδυλική οστεομυελίτιδα επηρεάζει περίπου 26.170 έως 65.400 άτομα ετησίως.
• Το επισκληρίδιο απόστημα είναι σπάνιο, επηρεάζοντας μόνο 0,2 έως 2 περιπτώσεις ανά 10.000 εισαγωγές σε νοσοκομεία. Ωστόσο, το 5 έως 18 τοις εκατό των ασθενών με σπονδυλική οστεομυελίτιδα ή λοίμωξη του μεσοσπονδυλίου διαστήματος που προκαλείται από παρακείμενη εξάπλωση θα αναπτύξουν επισκληρίδιο απόστημα.
• Ορισμένες μελέτες δείχνουν ότι η συχνότητα των σπονδυλικών λοιμώξεων αυξάνεται. Αυτή η αύξηση μπορεί να σχετίζεται με την αυξημένη χρήση αγγειακών συσκευών και άλλων μορφών υλικών σπονδυλοδεσίας, καθώς και με την αυξημένη ενδοφλέβια χρήση φαρμάκων.
• Περίπου το 30-70% των ασθενών με σπονδυλική οστεομυελίτιδα δεν παρουσιάζουν εμφανή λοίμωξη πριν από τη σπονδυλική λοίμωξη.
• Το επισκληρίδιο απόστημα μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά είναι πιο συχνό σε άτομα ηλικίας 50 ετών και άνω.
• Αν και η θεραπεία έχει βελτιωθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια, το ποσοστό θνησιμότητας από σπονδυλική λοίμωξη εξακολουθεί να εκτιμάται στο 20%.

Οι παράγοντες κινδύνου για σπονδυλική λοίμωξη περιλαμβάνουν καταστάσεις που θέτουν σε κίνδυνο το ανοσοποιητικό σύστημα:

• Προχωρημένη ηλικία,
• Ενδοφλέβια χρήση φαρμάκων,
• Λοίμωξη από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV),
• Μακροχρόνια συστηματική χρήση στεροειδών,
• Διαβήτης,
• Μεταμόσχευση οργάνων,
• Διατροφικές διαταραχές,
• Καρκίνος.

Οι χειρουργικοί παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την παρατεταμένη διάρκεια της επέμβασης, τη μεγάλη απώλεια αίματος, τη χρήση υλικών σπονδυλοδεσίας και τις επαναληπτικές επεμβάσεις ή αναθεωρήσεις στο ίδιο σημείο. Οι λοιμώξεις εμφανίζονται στο 1-4% των χειρουργικών περιστατικών, παρά τα πολυάριθμα προληπτικά μέτρα που ακολουθούνται.

ΑΙΤΙΑ

Οι λοιμώξεις της σπονδυλικής στήλης μπορεί να προκληθούν από βακτηριακές ή μυκητιασικές λοιμώξεις σε άλλο μέρος του σώματος που μεταφέρονται στη σπονδυλική στήλη μέσω της κυκλοφορίας του αίματος. Η πιο κοινή πηγή λοιμώξεων της σπονδυλικής στήλης είναι ένα βακτήριο που ονομάζεται Staphylococcus aureus, ακολουθούμενο από το Escherichia coli.

Οι λοιμώξεις της σπονδυλικής στήλης μπορεί να εμφανιστούν μετά από μια ουρολογική διαδικασία επειδή οι φλέβες στην κάτω σπονδυλική στήλη διέρχονται από την πύελο. Η πιο συχνά προσβεβλημένη περιοχή της σπονδυλικής στήλης είναι η οσφυϊκή μοίρα. Οι ενδοφλέβιοι χρήστες ουσιών είναι πιο επιρρεπείς σε λοιμώξεις που επηρεάζουν την αυχενική μοίρα.

Οι λοιμώξεις του μεσοσπονδυλίου δίσκου πιθανώς ξεκινούν από μία από τις παρακείμενες τελικές πλάκες και ο δίσκος μολύνεται δευτερογενώς. Υπάρχει κάποια διαφωνία σχετικά με την προέλευση στα παιδιά. Στα παιδιά, οι περισσότερες καλλιέργειες βιοψίας είναι αρνητικές και οι ειδικοί πιστεύουν ότι η παιδική δισκίτιδα μπορεί να μην είναι μολυσματική κατάσταση, αλλά μπορεί να οφείλεται σε μερική μετατόπιση της επίφυσης (της ζώνης ανάπτυξης κοντά στο άκρο του οστού) ως αποτέλεσμα συμπίεσης.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Τα συμπτώματα ποικίλλουν ανάλογα με τον τύπο της σπονδυλικής λοίμωξης, αλλά γενικά, ο πόνος εντοπίζεται αρχικά στο σημείο της λοίμωξης. Οι μετεγχειρητικοί ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν αυτά τα πρόσθετα συμπτώματα:

• Έκκριση υγρού από το τραύμα
• Ερυθρότητα, οίδημα ή ευαισθησία κοντά στην τομή
• Έντονος πόνος στην πλάτη
• Πυρετός και ρίγη
• Απώλεια βάρους
• Μυϊκές κράμπες
• Επώδυνη ή δυσχερής ούρηση
• Νευρολογικά ελλείμματα

Λοιμώξεις μεσοσπονδυλίου δίσκου

Αρχικά, οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν ελάχιστα συμπτώματα, αλλά τελικά αναπτύσσουν έντονο πόνο στην πλάτη. Γενικά, τα μικρά παιδιά που δεν μπορούν ακόμη να μιλήσουν δεν έχουν πυρετό αλλά υποφέρουν από πόνο στην πλάτη. Παιδιά ηλικίας 3 έως 9 ετών παρουσιάζουν συνήθως πόνο στην πλάτη ως το κύριο σύμπτωμα.

Η λοίμωξη του μεσοσπονδυλίου διαστήματος μετά από χειρουργική επέμβαση εμφανίζεται κατά μέσο όρο έναν μήνα μετά την επέμβαση. Ο πόνος συνήθως ανακουφίζεται με την ανάπαυση στο κρεβάτι και την ακινητοποίηση, αλλά αυξάνεται με την κίνηση. Εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, ο πόνος επιδεινώνεται και γίνεται ανθεκτικός, μη ανταποκρινόμενος ακόμη και σε παυσίπονα φάρμακα.

Λοιμώξεις του σπονδυλικού σωλήνα

Οι ενήλικες ασθενείς συνήθως προοδεύουν στα ακόλουθα κλινικά στάδια:

• Έντονος πόνος στην πλάτη με πυρετό και τοπική ευαισθησία στη σπονδυλική στήλη
• Πόνος στις νευρικές ρίζες που αντανακλά από την μολυσμένη περιοχή
• Μυϊκή αδυναμία και δυσλειτουργία του εντέρου / της ουροδόχου κύστης
• Παράλυση

Στα παιδιά, τα πιο εμφανή συμπτώματα είναι το παρατεταμένο κλάμα, ο εμφανής πόνος στην ψηλαφούμενη περιοχή και ο πόνος στο ισχίο.

Λοιμώξεις των παρακείμενων μαλακών μορίων

Σε γενικές γραμμές, τα συμπτώματα είναι συνήθως μη ειδικά. Εάν υπάρχει παρασπονδυλικό απόστημα, ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει πόνο στα πλευρά, κοιλιακό πόνο ή χωλότητα. Εάν υπάρχει απόστημα στους μύες, ο ασθενής μπορεί να αισθανθεί πόνο που αντανακλά στην περιοχή του ισχίου ή του μηρού.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η μεγαλύτερη πρόκληση είναι η έγκαιρη διάγνωση πριν από την εμφάνιση σοβαρής νοσηρότητας. Η διάγνωση διαρκεί συνήθως κατά μέσο όρο έναν μήνα, αλλά μπορεί να διαρκέσει έως και έξι μήνες, εμποδίζοντας την αποτελεσματική και έγκαιρη θεραπεία. Μακροχρόνιοι ασθενείς δεν αναζητούν ιατρική βοήθεια μέχρι τα συμπτώματα να γίνουν σοβαρά ή εξουθενωτικά.

Εργαστηριακές εξετάσεις

Ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις μπορεί να είναι χρήσιμες για τη διάγνωση λοιμώξεων της σπονδυλικής στήλης. Μπορεί να είναι χρήσιμο να γίνουν εξετάσεις αίματος για τους δείκτες οξείας φάσης, την ταχύτητα καθίζησης ερυθρών (TKE) και τα επίπεδα της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP). Τόσο η TKE όσο και η CRP είναι συνήθως καλοί δείκτες για το αν υπάρχει φλεγμονή στο σώμα (όσο υψηλότερο είναι το επίπεδο, τόσο πιο πιθανό είναι να υπάρχει φλεγμονή). Ωστόσο, αυτές οι δοκιμασίες είναι περιορισμένες και συνήθως απαιτούνται άλλα διαγνωστικά μέσα.

Η ταυτοποίηση του παθογόνου οργανισμού είναι σημαντική και αυτό μπορεί να επιτευχθεί μέσω βιοψίας της σπονδυλικής στήλης ή του μεσοσπονδυλίου διαστήματος υπό την καθοδήγηση αξονικού τομογράφου. Οι καλλιέργειες αίματος, που λαμβάνονται κατά προτίμηση κατά τη διάρκεια πυρετού, μπορούν επίσης να βοηθήσουν στην ταυτοποίηση του παθογόνου που εμπλέκεται στη σπονδυλική λοίμωξη.

Απεικονιστικά μέσα

Απαιτούνται απεικονιστικές μελέτες για τον προσδιορισμό της θέσης και της έκτασης της βλάβης. Η επιλογή των συγκεκριμένων μεθόδων απεικόνισης ποικίλλει ανάλογα με τη θέση της λοίμωξης. Η προσβολή των μαλακών μορίων προσδιορίζεται καλύτερα με μαγνητική τομογραφία (MRI), ενώ ο βαθμός καταστροφής των οστών αξιολογείται καλύτερα με αξονική τομογραφία (CT).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Μη χειρουργική θεραπεία

Οι λοιμώξεις της σπονδυλικής στήλης συχνά απαιτούν μακροχρόνια ενδοφλέβια αντιβιοτική ή αντιμυκητιασική θεραπεία, η οποία μπορεί να ισοδυναμεί με παρατεταμένη νοσηλεία για τον ασθενή. Η ακινητοποίηση μπορεί να συνιστάται όταν υπάρχει σημαντικός πόνος ή πιθανότητα αστάθειας της σπονδυλικής στήλης. Εάν ο ασθενής είναι νευρολογικά και δομικά σταθερός, η αντιβιοτική θεραπεία θα πρέπει να χορηγείται αφού ταυτοποιηθεί σωστά ο υπεύθυνος μικροοργανισμός. Οι ασθενείς συνήθως υποβάλλονται σε αντιμικροβιακή θεραπεία για τουλάχιστον έξι έως οκτώ εβδομάδες. Ο τύπος του φαρμάκου καθορίζεται κατά περίπτωση ανάλογα με τις ειδικές συνθήκες, συμπεριλαμβανομένης της ηλικίας του ασθενούς.

Χειρουργική θεραπεία

Η μη χειρουργική θεραπεία θα πρέπει να εξετάζεται πρώτα όταν οι ασθενείς παρουσιάζουν ελάχιστο ή καθόλου νευρολογικό έλλειμμα, καθώς η νοσηρότητα και η θνησιμότητα της χειρουργικής επέμβασης είναι υψηλές. Ωστόσο, η χειρουργική παρέμβαση μπορεί να ενδείκνυται όταν υπάρχει οποιαδήποτε από τις ακόλουθες καταστάσεις:

• Σημαντική προσβολή των οστών,
• Νευρολογικά ελλείμματα,
• Απόστημα, συστηματική σήψη με κλινική τοξικότητα που δεν ανταποκρίνεται στα αντιβιοτικά,
• Αδυναμία λήψης των απαραίτητων καλλιεργειών μέσω βιοψίας με βελόνα,
• Αποτυχία των ενδοφλέβιων αντιβιοτικών να εξαλείψουν τη λοίμωξη.

Οι στόχοι της επέμβασης είναι:

• Ο καθαρισμός (νεαροποίηση) και η αφαίρεση του μολυσμένου ιστού,
• Η διασφάλιση ότι ο μολυσμένος ιστός λαμβάνει επαρκή ροή αίματος για να βοηθηθεί η επούλωση,
• Η διατήρηση ή η αποκατάσταση της σταθερότητας της σπονδυλικής στήλης,
• Ο περιορισμός του βαθμού της νευρολογικής βλάβης.