ВЕРТЕБРОПЛАСТИКА

Вертебропластиката – използване на специална пластмаса (костен цимент) – е хирургична процедура, която се извършва за укрепване на увреденото тяло на вашия прешлен чрез инжектиране на костен цимент. В повечето случаи тази операция се извършва при неусложнени компресионни фрактури на прешлените без притискане на нервните структури. Този тип фрактура се среща най-често при остеопороза, хемангиом, травматични увреждания на гърба, метастази в прешлените и други тумори на гръбначния стълб.

Костният цимент се инжектира в тялото на прешлена с помощта на специална игла, а манипулацията се контролира чрез рентгенография. В последно време хирургичните методи, базирани на използването на костен цимент (полиметилметакрилат – PMMA), се използват все по-често при различни патологии, засягащи гръбначния стълб.

Първоначално през 1984 г. е предложена техниката на перкутанна вертебропластика за лечение на агресивен вертебрален хемангиом. Понастоящем този метод е минимално инвазивен подход за хирургично лечение на първични и метастатични тумори при съществуваща заплаха от патологична фрактура. В допълнение, този метод се използва широко при остеопороза и компресионни фрактури на прешлените, свързани с тази патология.

Същността на метода се състои в това, че хирургът вкарва метална игла (под КТ и флуороскопски контрол) в тялого на увредения прешлен, през която се инжектира специална смес. Сместа съдържа костен цимент на базата на полиметилметакрилат, контрастно вещество и антибиотик. Въвеждането на посочената игла в тялото на прешлена е транспедикуларно при лумбална и торакална патология, докато при патологии на цервикално (шийно) ниво се използва предно-латерален достъп.

Скоростта на втвърдяване на полиметилметакрилата и продължителността на неговото пастообразно състояние са най-важните свойства на костния цимент – тъй като по време на този период (6-11 минути) хирургът трябва да инжектира веществото и да запълни фрактурата / патологичната кухина. Втвърдяването на костния цимент се нагрява до 70 °C, като осигурява опора на тялото на наранените прешлени и оказва цитотоксичен ефект върху клетките на патологичното новообразувание. Когато се втвърди, инжектираният цимент укрепва гръбначния стълб, което не само ефективно лекува последствията от компресионни фрактури на гръбначния стълб, причинени от остеопороза, но се използва и за лечение на болка, причинена от метастази на тумори в гръбначния стълб или вертебрален хемангиом.

Най-често вертебралните хемангиоми с признаци на агресивност изискват вертебропластика. Критерий за оценка на агресивността на тази патология е интензивната болка в гърба, засилваща се при физическа активност, съчетана със засягане на голяма част от тялото на прешлена и клетъчна структура, открита чрез ЯМР (MRI) или КТ (CT).

Основните показания за операция традиционно са болките в гърба, локализирани на нивото на лезията. Освен това перкутанната вертебропластика често се налага при патологични фрактури на гръбначния стълб или заплаха от възникването им, които се появяват при липса на притискане на нервните коренчета на гръбначния мозък поради метастази или остеопороза, и когато височината на тялото на засегнатия прешлен е запазена на повече от 1/3. Наред с намаляването на болката и възстановяването на опорните функции, прилагането на костен цимент при вторично метастатично увреждане на гръбначния стълб има цитотоксичен ефект.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказанията за вертебропластика се разделят на две категории: абсолютни и относителни.

Абсолютните ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ са:

• Активен остеомиелит на прешлените (възпалителен процес, засягащ костната тъкан на тялото на прешлена);
• Асимптомна фрактура на тялото на прешлена;
• Некоригирана коагулопатия (патологично нарушение на съсирването на кръвта);
• Алергична реакция към контрастни вещества или циментиращия агент.

Относителните ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ са:

• Налична системна инфекция;
• Значително стеснение на централния канал в резултат на ретропулсия на епидурален тумор или костен фрагмент;
• Радикулопатия или миелопатия, произтичаща от областта на компресионната фрактура.

РЕЗУЛТАТИ И ЕФЕКТИВНОСТ

Процедурата се характеризира с висока степен на ефективност. Авторите на статистическо проучване твърдят, че при 38 пациенти, страдащи от агресивни хемангиоми, в резултат на прилагането на перкутанна вертебропластика болката е облекчена в около 90% от случаите. Същият изследователски екип публикува резултатите от перкутанното лечение при 100 пациенти, страдащи от метастатични увреждания на гръбначния стълб – болката регресира в 80% от случаите. В допъление към ниската инвазивност и възможността за използване на локална анестезия по време на операцията, този метод на интервенция осигурява активиране на пациентите само два часа след хирургичната намеса – престоят в болница може да бъде намален до един ден. Намаляването на интензивността на болката наред с запазването на двигателната активност значително подобрява качеството на живот на пациентите, подложили се на операция. Поради това техниката се използва все по-често при лечението на компресионни фрактури на гръбначния стълб.

ХИРУРГИЧНА НАМЕСА

Вертебропластиката се извършва под локална анестезия и лек седативен ефект. За предотвратяване на възможни усложнения на пациента се прилагат антибиотици. Пациентът се поставя по корем (прон позиция). След прилагане на локална анестезия в проекционната област на засегнатия прешлен, през малък разрез в тялото се въвежда метална водеща игла (или водач) – тази манипулация се извършва под рентгенов контрол. През този водач до мястото на операцията се въвежда игла, с която хирургът взема малка част от костната тъкан на тялото на прешлена (биопсия).

След вземане на костната проба се извършва вертебропластика. Като част от тази техника, през въведения водач се вкарва тръбичка, чрез която кухината се запълва с циментиращия агент. В някои случаи се препоръчва прилагането на посоченото вещество от двете страни на тялото на прешлена. След приключване на прилагането на цимента тръбичката се отстранява, а хирургичната рана се зашива и превързва.

След вертебропластика пациентът остава на постелен режим в продължение на 1-2 часа. Нашият професор назначава необходимите аналгетици за предотвратяване на болката, която се появява след отминаване на действието на локалната анестезия.

Ако компресионната фрактура на гръбначния стълб е причинена от остеопороза, отстраняването на това патологично състояние е предпоставка за успешно лечение, тъй като при липсата му при 20% от пациентите се развива повторна фрактура на гръбначния стълб.

ПРЕДИМСТВА НА ОПЕРАЦИЯТА

Предимствата на перкутанната вертебропластика включват следните точки:

• Висока ефективност. Целенасоченото и внимателно контролирано доставяне на костен цимент директно на мястото на фрактурата или на засегнатото тяло на прешлена осигурява ефективно укрепване на прешлените и възстановява целостта на увредената кост;
• Ниска инвазивност. Това осигурява минимална инвазивност на процедурата, тъй като хирургичните манипулации не изискват големи хирургични разрези;
• Използване на локална анестезия. Това прави процедурата приложима за пациенти на всяка възраст и с всякакво здравословно състояние, тъй като локалната анестезия не натоварва тежко организма, както се случва при общата анестезия;
• Малък брой усложнения. Този момент е резултат от използването на съвременни инструменти и техники за избягване на увреждане на структури, съседни на прешлените, от въведената игла. Минималната дължина на разреза (няколко милиметра) значително намалява риска от инфекция, размера на загубата на кръв и степента на увреждане на мускулите и другите меки тъкани;
• Ранно активиране на пациентите. Съвременната вертебропластика позволява на пациентите да се движат активно само няколко часа след операцията. Втвърдяването на материала отнема само няколко минути, което означава, че не е необходимо мобилността да се ограничава за по-дълъг период от време;
• Намаляване на престоя в болница. След операцията пациентът остава в болницата само един ден – сутринта идва в болницата на гладно, оперира се и след няколко часа може да се прибере вкъщи и да се върне към нормалния си начин на живот.

УСЛОЖНЕНИЯ

Изследователите отбелязват, че най-честите усложнения при вертебропластиката са свързани с онкологични лезии на прешлените (10%) и вертебрален хемангиом (2-5%), и корелират по-малко с вероятността от остеопороза (1-3%).

Значими усложнения не са установени при повече от 1% от пациентите с остеопоротични фрактури на прешлените; леките усложнения в тази група пациенти са под 2% от случаите. При пациенти, страдащи от локализирани новообразувания в гръбначния стълб, значими усложнения се наблюдават в по-малко от 5% от случаите, а леки усложнения – в до 10% от случаите.

Основното усложнение, възникващо по време на вертебропластика, е изтичането на костен цимент в гръбначномозъчния канал. Ако малко количество полиметилметакрилат навлезе в гръбначномозъчния канал и не се наблюдават признаци на усложнения, не се изисква лечение. Ако обемът на костния цимент, навлизащ в гръбначномозъчния канал, е достатъчно голям, това усложнение може да доведе до притискане на нервните структури и да причини болка или слабост в крайниците. В този случай трябва да се извърши повторна операция, насочена към отстраняване на излишния цимент от гръбначномозъчния канал.

Тъй като хирургичните манипулации се извършват през малка пункция, а по време на полимеризацията костният цимент се нагрява до температура от 65-70 °C, инфекциозното заразяване на раната по време на такива процедури е сравнително рядко.